诊疗规 范在医 疗损害 责任纠 纷中的适用

• 在医疗 损害纠 纷案件 中适 用过错推定 ， 绝大 多数 依据 病 历缺陷 ， 以违反 诊疗规 范为依 据的极少 。

  • 另外 因违 反病 历相 关规定 （ 包 括 代 签 字 、 遗 漏 记 录 、 记 录 前 后 矛盾 、 拒 绝 提 供 病历 、 存在 多份 内容 不 同病历 、 病历 真实 性无 法认定 ） 导致不具备鉴 定条件等而适 用过错推定认 定医疗机构 存在过错的也占一部分 。
• 诊疗规 范目前 不是一 个严密 的法律概念 ， 最高 院相 关理 解与 适用书中 ， 采用了 列举方 式说明 诊疗规范 ， 如 《 临床 输血 技术 规范 》《 社区卫生 服务中心 中医药服 务 管理基本规范 》 等属 于诊 疗 规范 ， 但没有说 明诊疗规 范有哪些 共 性的判断标准 。

  • 医学方面 存在大量 的专业知 识及 专业技能训练 ， 医务工作 者以外的 人群往往 无法正 确理解和掌握 。
  • 法官往 往参照 鉴定意 见判 定责任承担 ， 以减 少自 身的 裁 判风险 ， 从而缺乏 主动审查 诊疗行为 是否符 合规范的积极性 。
• 在裁判 中可以 运用的 诊疗 规范包括 ： 医学 教材 与正 式 出版物 ， 卫生 行政 部门 公布 的指南 、 专 家 共 识 、 临 床 路 径 ， 药品 说明 书或 标签 。

一 、 在诊 疗行 为的 以 下环节 ， 不需 要专 业医 学知识 ， 可 主 动 审 查 。

（ 一 ） 是否 正确 采集 病史 。

• 病史 是患 者的 疾 病过程 ， 分成 既往 病史 和 现病史 ，

  • 既往病 史即患 者在此 次 患病之前 ， 曾经 得过 何种 疾病 ， 接受 过何 种 治疗 ，
  • 现病史 即本次 就诊疾 病的 发病过程 、 症 状 。
• 病 史 的 采 集 ， 是进 行正 确诊 断的 第一步 ， 也是进 行鉴别 诊断的 必要基础 ， 要求 医务 人员 全面 、 准确 记录 患者 的症状 。

（ 二 ） 是否 进行 必要 的检查 。

• 需要选 择相应 的检查 进一 步明确诊断 ， 在医学 出版物 的诊断 部分 均会有载明 ， 可 对 照 审 查 。

（ 三 ） 药 品 的 使 用 。

• 根据 说明 书中 的 适应症 、 禁 忌 、 注意事项 等判断药 物的使用 是否 符合诊疗规范 。

（ 四 ） 是否 存在 医疗 措施 的禁忌症 。

• 禁忌症 是指有 些诊疗 措施有 其适用范围 ， 在特 定人 群中 禁 止使用 。
• 一部分的诊 疗措施因为 具有侵入性 或需要 使用一定的药物 ， 会对 身体 造成 可能 的伤害 ， 故其 适用 人群 受到 一定限制 ， 这类限制 在教材及 正规出版 书 籍均可查询 。

（ 五 ） 医嘱记 录与护 理记录 是否吻合 。

• 医生根据 病人病情 开具医嘱 决定 要进行的检查 、 要 使 用 的 药物 ， 交 由 护 士 执行 。
• 此环节 审查重 点是核 对是 否有医嘱 ， 护士实 施的护 理措施 是否与 医嘱相对应 。

（ 六 ） 是否 执行 查对 制度 。

• 为 防 止 出 现

  • 药 物 发 放 错误
  • 使用 不合 格 药物
  • 保证 用药 和输 血安全

    • 在医 疗中 有查 对制度 ， 如 用 药 前 “ 三 查 七 对 ”、 备 药 时 “ 三 查 八 对 ” 等 。

二 、 建议 结合 诊疗 规范 ， 重点 对医 疗行 为进 行审查 ：

（ 一 ） 病 史 记 录

• 患者 在何 种情 况下 出现不适 ， 不适的 症状有 何具有 诊断 价值的表现 。

  • 目的在 于明确 医疗机 构 是否全面 、 准确 采集 了 病史 。
• 对应的 诊疗规 范的内 容为病因 、 临 床 表 现 。

（ 二 ） 检 查 记 录

• 医疗 机构 考虑 什 么疾病 ， 进行 了哪 些 检查 ， 检查 结果 有哪 些阳 性指标 ， 是否 进行 了鉴 别诊断 ， 所开具检 查及作出 诊断所依 据 的诊疗规范 。
• 对应诊 疗规范 的内容 为实 验室检查 、 影 像 学 检 查 、 辅 助 检 查 。
• 以传染性 单核细胞 增多症和 川崎病 的鉴别诊断为例 。 二者 症状 高度 相似 ， 但传染性单 核细胞增多 症存在异型 淋巴细 胞异常高的特征 。 故对于传 染性单核 细胞增多 症 的诊断而言 ， 血常 规检 查尤 其重要 ； 如 未 检 查 ， 造 成 误 诊 ， 则属 违反 诊疗 规范 。

（ 三 ） 医 疗 护 理 记录

• 病人 发生 变症 之前 ， 病人 的症 状 如何 ， 是否 有相 应 记录 ， 采取 的措 施及 执 行时间

  • 目的在于明 确医疗机构 在患者病情 出现变 化时是否及时发现 ， 并采 取适 当的 处理 。
• 审查重点 在于患者 症状是否 详 细准确记录 ， 检查 措施 是否 与治 疗有关 ， 采取的 治疗措 施和使 用的药物 、 进行的 手术是 否符合 治疗目的 。

（ 四 ） 用 药 记 录

• 所用 的药 物 剂型 、 剂 量 、 时 间 、 药 物 的 适 应症

  • 目的在于明 确医疗机构 的用药种类 及方式是否 与患者疾病相对应 ， 是否 符合 治疗 目的 。

参 见 ： 医疗损 害责任 纠纷中 诊疗 规范的适用 福建 泉州 市中 级人 民法院 陈 锦 平 、 吴 一 凡