BCLC治疗策略

临床决策

BCLC-0病人

BCLC-0的决定可能受到几种因素的影响，这些因素排除了某种治疗方法，并证明了不同于图1患者特征块中提出的建议。射频(RF)或微波(MW)消融是首选技术，而当存在技术或安全问题时，经皮乙醇注射仍可用于选定的患者。如果消融(必要时经皮或腹腔镜)由于任何原因(位置、可用性等)不可行，患者可考虑手术切除，其可行性和安全性评估详见BCLC-A部分。当手术也不可行时，TACE则作为是首选，选择经动脉放射栓塞(TARE)同样有效。立体定向体辐射具有抗肿瘤活性，但需要进一步的前瞻性研究来确定其效果。然而，尽管RF和MW的安全性和有效性数据得到了很好的证实，但对于单个结节小于8 cm的患者可以考虑TARE。这项新的BCLC推荐是基于Legacy研究的结果，该研究纳入的患者为单个结节小于8cm，ChildPugh A和Eastern Cooperative Oncology Group PS 0/1。重要的是要强调该研究纳入患者的肿瘤中位大小为2.6 cm(范围0.9-8.1)。如果患者不适合局部治疗，则应考虑全身治疗，应始终与已证实有生存效益的可用药物的纳入和排除标准保持一致。

BCLC-A病人

对于HCC小于2cm患者来说，切除和射频消融的生存获益相同。超过这个大小的消融效果较差，完全缓解率较低，局部复发率较高，这意味着在这种情况下应优先选择切除。MW比RF能实现更广泛的肿瘤坏死，对于那些HCC小于4cm的患者可能是最好的选择。影像学未发现血管侵犯，且术后残肝容量足够的情况下，较大的肿瘤仍可从切除中获益，肿瘤大小不应被认为是手术切除的限制因素。TARE放射肝叶切除术可增加部分患者的残肝体积。在肝硬化患者中，大的肝切除术风险过高，而且肿瘤位置特殊的患者也无法切除，此时需要考虑LT。在这种情况下，根据现有的扩展标准，大小可能是LT的限制因素。大的肿瘤通常与癌症相关的症状(如疼痛)有关，这预示着切除后的预后不良。

在登记接受LT的患者时，如果预期等待时间超过6个月，建议进行相关治疗，防止肿瘤进展后无法行LT。常用的手段有消融、化疗栓塞和TARE。

腹腔镜/机器人切除可获得足够的切缘，且侵入性较小，术后并发症较少，即使在CSPH患者中，对肝功能也没有潜在的显著影响。这些令人鼓舞的结果可能提示最初选择消融的患者也可以切除，但对于肿瘤部位位于肝周的患者，有播种性传播(如果穿刺时肿瘤周围没有正常肝的保护环)和邻近器官损伤的风险。虽然还没有确定可接受的CSPH增加值，但可以预料的是，随着CSPH的增大，患者术后死亡率将增加、1年生存率将降低。即使行不涉及肝脏的手术也是如此。

正如BCLC 0期的建议，如果患者不是上述任何一种治疗方法的候选者，则应应用TSM的理念，并应考虑TACE治疗，对于符合遗留纳入标准的患者应考虑TARE治疗。如果TARE也不可行，应考虑全身治疗。

2022年版BCLC分期系统不推荐米兰标准内的多结节性HCC切除术。因此，如果切除方案不可行，TACE是首选方案。然而，据报道，超过8 - 10cm的大肿瘤，TACE效果不佳。大肿瘤患者很少没有相关症状。如果存在这些，患者应被归类为BCLC-C。TACE术后有症状患者(ps1)的生存率明显低于无症状患者。

BCLC-B病人

肝功能良好HCC患者才能行TACE治疗。胆红素升高超过2mg或需要利尿治疗的液体潴留与TACE后不良事件风险增加和次优生存率相关。目前，尚无法制定出严格的标准来推荐TSM(偏向全身治疗)，因此专家评估是确保最佳治疗的关键。正在进行的比较TACE与全身治疗BCLC-B患者的试验有详细的纳入和排除标准，可能产生非常有用的信息，来指导临床实践。

TACE包括传统TACE和药物洗脱微球TACE，两种技术之间的有效率和生存率没有差异。对于那些非TACE候选的BCLC-B患者，推荐全身治疗。如果不适合全身治疗，应考虑进入临床试验。

尽管Milan标准仍然主要用于选择可进行肝移植的肝细胞癌患者，但越来越多的研究表明，在选定的超过Milan标准的BCLC B期患者中进行肝移植，也可以获得可接受的术后生存期。一些试图扩大米兰标准的选择标准已经提出和修订，但尚未达成共识。然而，肿瘤生物学指标(AFP是最常被探索的)和对新辅助治疗的反应组成的复合标准很可能取代传统形态学标准来评估移植的可行性。AFP值超过1000 ng/ml被认为是LT的禁忌症。在AFP大于1000 ng/ml的患者中，对局部治疗产生反应(AFP至少减少到低于500 ng/ml)的患者行LT后的预后与Milan标准内的患者相当。降期已成为选择LT患者的可靠工具。降期的目标是减少肿瘤负荷，以便剩余存活肿瘤达到可接受的LT标准，米兰标准是降期最常见的终点。肿瘤降期方法在不同LT地区是不同的。这也影响了用于定义基线、治疗后分期和评估反应的影像标准。需要进一步的研究来确定如何最好地应用降期协议。需要注意的是，由于供体不足，需要仔细建立患者档案来定义一个好的移植候选者。

BCLC-C病人

在一些表现出长时间完全缓解病人中，Atezo-Bev比索拉非尼提供了更好的生存优势。真实的数据将揭示IMbrave150临床试验中由于门静脉高压的合并症或相关出血风险而被排除在外的患者比例。据报道，tremelimumab和durvalumab的联合治疗优于索拉非尼，增加了另一个一线治疗选择。相当大比例的晚期HCC患者可能不是Atezo-Bev或tremelimumab和durvalumab或durvalumab作为单一治疗的合适候选人;TKIs(索拉非尼或lenvatinib)仍可在上述选项禁忌的情况下被考虑。选择合适的方案依赖于对患者的临床、放射学和生化特征的仔细分析，以使他们符合在证明安全性和有效性的试验中登记的目标人群。对现实生活中数据的前瞻性研究可能会扩大治疗适应症，但如果没有，建议保留注册试验中定义的临床和生化特征。此外，尽管现实世界的数据信息量大，但永远不能取代随机试验，作为生存效益的证据在特定人群中的安全性可能已经确定，但在没有随机试验的情况下存活的益处仍是推测性的。

尽管Atezo-Bev是首选的一线治疗方案，tremelimumab-durvalumab的研究结果将影响一线治疗的选择。如果这些选择由于任何原因都不可行，必须考虑lenvatinib和durvalumab单药治疗。但需要评估一下二线治疗是否在最初接受其他治疗的患者中仍有效。此外，还需要评估索拉非尼、lenvatinib或durvalumab是否应该被视为“事实上的”二线选择，或者在Atezo-Bev或tremelimumab-durvalumab之后是否可以修改它们的有效性。没有可靠的资料，因此无法提出基于证据的建议。可能一些解释目前未知答案的试验正在进行中，它们可能会或不会增加一线替代方案和/或改变目前治疗顺序。

在肝肿瘤患者中，TARE也被认为与索拉非尼一样有效。然而，将其与索拉非尼进行比较或将其与索拉非尼单独结合或与索拉非尼单独结合的前瞻性三期试验未能证明其优越性，也未被设计用于证明非劣效性。因此，在获得阳性试验之前，不能提出循证建议。

进化事件和临床决策过程

初次诊断后BCLC分期

在肿瘤学中，通常认为肿瘤进展是一个令人沮丧的事件，被认为是治疗失败的反映，需要过渡到另一种疗法。然而，经过手术切除、消融或TACE治疗的患者在成功治疗第一个肿瘤结节后，可能出现新的肝内进展，这一点已得到证实。在某些情况下，可以重复治疗，使肿瘤再次得到控制。这个概念是多年前为接受TACE治疗的患者提出的。一开始治疗可能是成功的，但在随访过程中可能出现新的肿瘤进展。如果患者的肝功能和身体状况没有改变，这些患者可能会继续接受TACE。相反，如果进展是由于门静脉侵犯或肝外扩散或癌症相关症状，或如果肝功能明显受损，则不建议进行新的TACE治疗。在这种情况下，患者属于无法治疗的进展，可以考虑全身治疗。进展模式和患者个人资料的异质性要求多学科团队讨论，以确定特定患者的最佳治疗方案。

在接受全身治疗的患者中也需要对病情发展模式进行分层。前瞻性研究表明，由于已知肿瘤部位或肝内新部位生长增加而导致的进展，其预后明显好于由于肝外新受累或血管侵犯而导致的进展。这为BCLC进展的预后模型的提出奠定了基础。患者可能在BCLC B期或C期开始全身治疗。最初在B期的患者可能进展，但仍在B期的定义范围内，被归类为BCLCpB。最初处于BCLC C期的患者可能出现现有病变或肝内新部位的生长，并被分类为BCLCp-C1，或出现新的血管侵犯或肝外扩散，然后被登记为BCLCp-C2。 根据患者的进展模式进行分类所提供的预后分层已被反复验证。虽然进展模式不是治疗获益的预测因子，但它已成为告知患者和设计和分析临床试验的相关参数，在这些试验中，合理的生存假设是确定新药物对预期寿命潜在影响的关键。

综上所述，我们更新了BCLC的预后和治疗策略。这一更新纳入了HCC临床管理的几项进展，并明确描述了诊断为该癌症的患者的3个关键步骤。初始分期是根据患者的进化状态对其进行分层，并与第一次治疗建议相联系。这应该基于所有不同患者特征的合并，这些特征是选择有望提供最佳生存率的方案的关键。虽然最初的建议是基于可靠的科学证据，但“临床决策”部分强调了个人层面管理的复杂性和必要性。在肿瘤委员会层面进行个性化决策，结合TSM和不可治疗进展的概念。然而，不应该期望任何算法为每个患者提供详尽的指导。应该对每个病人进行多参数评估。